お申込者情報のご入力

●お名前必須

姓 　名

●ふりがな必須

せい 　めい

●性別任意

男性 女性

●生年月日必須

年 月 日
※半角でご入力ください

●保護者名任意

※18歳未満の方は保護者様のお名前をご記入下さい

●保護者名のふりがな任意

●電話番号必須

- -

●携帯番号必須

- -

●緊急連絡先必須

- -

●緊急連絡先　氏名・続柄必須

氏名 　続柄
※お申込みの会員様との続柄をご記入下さい

●ご住所必須

〒

●勤務先又は学校名任意

●メールアドレス必須

【！】メールアドレスをご入力頂く際の注意点
以下の内容に該当するメールアドレスは、自動返信メールが届きませんのでご注意ください。
● アットマーク（@）の直前やメールアドレスの先頭にピリオド (.) がある（例：xxxx.@xxxxxx）
● アットマーク（@）より前で、ピリオド (.) が連続している（例：xx..xx@xxxxxx）
● 半角英数字と一部の記号（. ! # $ % & ‘ * + – / = ? ^ _ ~ ）以外の文字列を含んでいる(例：xx[xx@xxxxx)
● アットマーク（@）より後ろに存在しないドメインを指定している
●キャリアで受信拒否設定をしている
⇒「@manabi-site.com」のドメインより自動返信メールが届きますので設定を解除して下さい

ご希望の教室についてご入力

既に会員情報をご登録している方について

ご入会の前の同意事項同意必須

●備考任意